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江西省骗取医疗保障奖励暂行办法
发表时间:2019-08-09

江西省骗取医疗保障奖励暂行办法

  近日,省医保局、省财政厅联合印发《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(以下简称《办法》),明确了欺诈骗取医疗保障基金行为、举报途径、奖励标准等。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合,奖励额度最高不超过10万元(含)。

  举报人可实名举报也可匿名举报

  《办法》指出,举报人可以通过医疗保障部门向社会公布的举报电话、门户网站、邮件、APP、电子邮箱等途径,直接向当地医疗保障部门、上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。举报人可实名举报,也可匿名举报。匿名举报人有奖励诉求的,在举报的同时提供能够辨识其身份的信息作为身份代码,并与医疗保障部门专人约定举报密码、举报处理结果和奖励权利的告知方式。

  奖励标准方面,举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合,奖励额度最高不超过10万元(含)。医疗保障部门按查实欺诈骗保金额的一定比例进行奖励,100万元(含)以下部分奖励2%,100万元至300万元(含)部分奖励1.5%,300万元以上部分奖励1%。对奖励金额在500元以下的不予物质奖励,由医疗保障部门采取颁发奖状的形式予以精神奖励。

  举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员,并提供可靠线索的,奖励比例可提高1个百分点;举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,奖励比例可提高0.5个百分点。以上两类举报人员按比例计算后的奖励额度不超过10万元。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

  欺诈骗取医疗保障基金分四类情况

  涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

  涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

  涉及参保人员的欺诈骗保行为:伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

  涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的;涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

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